請求精度調査・請求精度改善支援
レセプト精度
モニタリング
サービス
レセプト精度モニタリングサービスは、独自システムとプロフェッショナルスタッフの多角的な診断により、算定運用の適正化と平準化を実現します。
01
請求データのシステムチェックで算定増加の余地を広く検知
請求精度調査で培ったノウハウを基に構築したロジックチェックにより、請求漏れ、請求余地、未届施設基準の見込み請求額等を検出します。
02
レセプトとカルテの突合調査で真の請求漏れを検知
請求データに無い医療行為や薬剤等をカルテから拾い上げ、請求データのチェックだけでは見つけることのできない請求漏れを抽出します。
03
経験とノウハウを活かした紙面点検による検知
多くの医療現場経験と豊富な知識・ノウハウを持つ専門スタッフが、審査的不適合も拾い上げ、部門横断的なプロセスの適切性まで調査・診断します。
独自システム、専門調査員の点検、現場確認の併用で高い効果！
レセプト請求に必要なことは「どうすれば診療行為を最大限の収益に換えることができるのか」「どういう請求が不適切な行為とならないのか」という視点です。
診療行為を最大限に収益に換えるためには、算定漏れや算定誤りを検知し、その原因をしっかりと追及することが大きな鍵となります。また、審査機関対策としては、どこに注目されて適切あるいは不適切という判断になっているのか、その部分を徹底的に分析することも重要です。
フィルタスの“レセプト精度モニタリングサービス”は、精度の高いシステムと技術力の高いプロが増収余地をしっかりと調査・診断し、医療機関の収益に貢献します。
効率的な量的チェックと質的調査
フィルタスの独自システムを用いたレセプトデータの量的チェック並びに各医療機関の診療傾向や審査状況も踏まえた専門スタッフによる質的調査で、レセプトを多角的に分析。算定ミスや算定漏れの削減から適正な請求へ導くのみならず、作業時間の短縮も期待できます。
レセプト精度モニタリングによる改善事例
多角的なチェックをしなければ拾い上げることが困難な「記載不備」や、オーダー漏れに起因する「請求漏れ」「増点余地」等を漏れなくピックアップします。
- 担当者の知識不足で当加算の算定漏れが常態化していたと思われる事例
| 診療行為 | 指摘事項 | 点数 | 病院回答 | 最終見解 |
|---|---|---|---|---|
| 乳がんセンチネルリンパ節加算１ | 8/16 両側の乳腺悪性腫瘍手術施行。手術記録に両側センチネルリンパ節生検の記録有るも、当加算は１回の算定。両側の生検のため当加算は２回算定するべき | △5,000 | 指摘の通り算定漏れ | 算定漏れ |
- 医療行為がコストにつなげられず、増点が期待できる事例
| 診療行為 | 指摘事項 | 点数 | 病院回答 | 最終見解 |
|---|---|---|---|---|
| 肺血栓塞栓症予防管理料 | 8/13 全麻で椎弓形成術施行。手術当日“弾性ストッキング着用”の記録有り。リスク評価は確認できず | （305） | 評価シート無し、オーダー無しのため算定していない | 算定漏れではなく増点提案として計上 |
| 肺血栓塞栓症予防管理料 | 8/30 全麻で人工骨頭挿入術施行。手術看護記録に“間欠空気圧迫装置開始”の記録有り。リスク評価は確認できず。 | （305） | 評価シート無し、オーダー無しのため算定していない | 算定漏れではなく増点提案として計上 |
レセプト精度モニタリング実施までのながれ
［レセプトデータを元にした全体チェック］
- データ受け取り（直近3カ月分のレセプトデータと取得済み施設基準情報受領）
- データスクリーニング（月遅れレセプトより分け）
- 施設基準情報登録
- システムチェック処理
- チェック結果報告（報告書納品）
［個別事項の原因追求］
- カルテ・諸記録（指導記録・手術記録・検査結果等）とレセプトの突合点検
- 実際の診療行為と算定内容の整合性チェック指導内容その他必要記載のチェック
- 各部署の記録反映チェック
- 算定漏れ、薬剤・材料の算定等の各種チェック
- 手術術式、手術算定項目の判
- 診療報酬改定への対応チェック etc.
［部門横断プロセスの適切性確認］
- 医事部門・他部門へ運用確認、ヒアリング・面談の実施
- 指示→実施→算定の流れの確認
- 算定に対する認識の確認 etc.
- 書面によるヒアリング
- 更なる確認必要事項
［課題・問題点の整理、改善・標準化のための提案］
- 報告書の提出
- 報告会の開催